تظلم من قرار إداري
قبل رفع دعوى الإلغاء

سعادة/ رئيس .................. (رئيس الجهة الإدارية)
تحية طيبة وبعد،،،
مقدمه لسيادتكم ............. حيث أعمل في ........... بوظيفة ...........

وأتشرف بعرض الأتي: -

في ............ صدر القرار رقم..... لسنة ......... من إدارة .......... بـ ........
وحيث إن الأسباب التي صدر بناء عليها القرار عارية عن الصحة وتخالف حقيقة الواقع، كما أن الجهة التي أصدرت القرار لم تسمع أقوالي أو تطلع على المستندات المقدمة مني وهي .............
ولما كان هذا القرار قد أضر بي على النحو التالي (يذكر وجه الإضرار).

لذلك

ألتمس من سعادتكم إعادة النظر في هذا القرار وإلغائه مع ما يترتب على ذلك من آثار.
وتفضلوا بقبول فائق التحية والاحترام،،،،،