الموضوع

حرر المعلن إليه المحضر الإداري رقم لسنة قسم شرطة ................... بتاريخ .../ .../ ..... ضد الطالب قدّم فيه مستند (يذكر نوعه) ادعى صدوره من الطالب كذبًا وقد أنكره الطالب في المحضر المذكور.
وحيث إن الطالب لم يحرر قط مثل هذه الورقة للمعلن إليه ولم يوقع عليها ويخشى أن يقوم بالاحتجاج عليه، يحق للطالب رفع هذه الدعوى برد وبطلان الورقة المذكورة

بنـاءً عليه

أنا المحضر سالف الذكر انتقلت وأعلنت المعلن إليه وكلفته بالحضور أمام محكمة ................... ومقرها ................... يوم الموافق .../ .../ .... للمرافعة وسماع الحكم برد وبطلان الورقة المذكورة والمبينة بصدر هذه العريضة مع إلزامه بالمصروفات والأتعاب.
مع حفظ كافة حقوق الطالب بسائر أنواعها.
ولأجل العلم،،،