إنه فى يوم ........................
السيد / ........................
أنا ........................ محضر محكمة ........................ انتقلت وأعلنت :
السيد /........................

الموضوع

أقام الطالب الدعوى رقم ........................ لسنة ........................ أمام محكمة ضد ........................ المدعى عليه للحكم بالطلبات المبينة بصحيفة الدعوى (تذكر الطلبات) وقد أنكر المدعى ........................ مما يحق للطالب أن يوجه إليه اليمين الحاسمة إثباتاً لدعواه (تذكر بالدقة الوقائع التي يريد استحلافه
عليها ويذكر اليمين بعبارة واضحة)، وقد صدر حكم المحكمة
بجلسة .../..../...... متضمناً صيغة اليمين.

بناء عليه

أنا المحضر سالف الذكر انتقلت وأعلنت المعلن إليه وكلفته بالحضور يوم ............... الموافق .../ ..../ ...... أمام محكمة...................... لحلف اليمين الحاسمة بالصيغة الآتية (يذكر الحكم ........................)
وفي حالة تخلفه أو امتناعه عن أدائها يعتبر ناكلاً ويحكم للطالب
بالطلبات السابقة التي تم إعلانه بها في الدعوى المذكورة.
مع حفظ كافة حقوق الطالب بسائر أنواعها.