وأعلنتهما بالآتي

بـموجب عـقد من عـقود الأمانة وبدائرة قسم ............... اسـتلم المعـلن إليه الأول من الطالب مبـلغ وقدره ............... جنيــهًا مــصريًا لا غـيــر لتوصــيله إلي/ ............... المقـيم/ ...........................
إلا أن المعلن إليه الأول لم يقم بتسليم المبلغ و أختلسه لنفسه وبدده إضرارًا بالطالب.
و حـيث أن ما ارتـكبه المعلن إليه الأول يشكل الجريمة المنصوص عليها في المادة 341 من قانون العقوبات.
وحيث إنه قد لحق بالطالب أضرارًا مادية و أدبية من جراء فعل المعلن إليه الأول فانه يدعـي مدنـيًـا بـمبـلغ ....... جـنيه علي سبيـل التـعويض المـؤقـت.
وحيث إن سـيادة المعـلن إليه الثاني هو المنوط به تحريك الدعوى الجـنائية في مواجهة المعلن إليه الأول لذا فلا يسع الطالب إلا إدخاله لتحريك الدعوى الجنائية.

بناء عليه

أنا المـحضر سـالف الذكر قد انتـقلت حيث إقامة المـعـلن إليهـما وسلـمتـهما صوره من هذه الصحيفة للعلم بما جاء بها ونفاذ مفعولها في مواجهتهما في الميعاد القانوني وكلفتـهما الحضور أمام مـحكمة ............... جــنح ............. الكائن مـقرها .................
، وذلك اعتـبارًا من الساعة التاسعة وما بعـدها من صباح يوم ................
الموافق .../ .../ .... ذلك ليسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بطلبات سيادة المعلن إليه الثاني.
أولاً: توقيـع أقــصى عـقوبة المنـصوص علـيها وفقا لنص المادة 341 من قانـون العقوبات وذلك لأن المعلن إليه الأول قام بتبديد الأموال المسلمة إليه علي سبيل الأمانة من قبل الطالب واختلسها لنفسه إضرارا بالطالب.
ثانيًا: تعويض مدني مؤقت و قدره
ولأجل العلم ,,,