تخالص عن وديعة

أقر أنا...... بتسلمي.... المودع لدى...... بحالة سليمة ووفقا لبنود العقد المحرر بيني وبينه بتاريخ .../ .../ ..... وليس لي الرجوع عليه فيما بعد بسبب ذلك، وقد تم دفع الأجر المتفق عليه كاملا وليس للمودع لديه الرجوع بشئ منه.