الوقائع المصرية - العدد 97 - السنة 190هـ
الخميس غرة شعبان سنة 1438هـ، الموافق 27 أبريل سنة 2017م

الهيئة العامة للرقابة المالية
قرار رقم 284 لسنة 2017
بتاريخ 23/ 3/ 2017
بتسجيل صندوق الرعاية الصحية
للعاملين بديوان عام وزارة التربية والتعليم وأسرهم

رئيس الهيئة العامة للرقابة المالية
بعد الاطلاع على القانون رقم 54 لسنة 1975 بإصدار قانون صناديق التأمين الخاصة ولائحته التنفيذية وتعديلاتها؛
وعلى القانون رقم 10 لسنة 1981 بإصدار قانون الإشراف والرقابة على التأمين فى مصر ولائحته التنفيذية وتعديلاتهما؛
وعلى القانون رقم 10 لسنة 2009 بتنظيم الرقابة على الأسواق والأدوات المالية غير المصرفية؛
وعلى قرار رئيس الهيئة رقم 792 لسنة 2015 بشأن تعديل نموذج النظام الأساسى لصناديق التأمين الخاصة؛
وعلى قرار رئيس الهيئة رقم 326 لسنة 2016 بتفويض نائب رئيس الهيئة فى اعتماد والموافقة على كافة القرارات الخاصة بصناديق التأمين الخاصة؛
وعلى مشروع لائحة النظام الأساسى لصندوق الرعاية الصحية للعاملين بديوان عام وزارة التربية والتعليم وأسرهم؛
وعلى محضر اجتماع لجنة البت فى طلبات الترخيص بإنشاء صناديق تأمين خاصة جديدة وطلبات تعديل أنظمتها الأساسية وتصفيتها المشكلة بقرار رئيس الهيئة رقم 330 لسنة 2016 بجلستها المنعقدة بتاريخ 22/ 1/ 2017 باقتراح اعتماد تسجيل لائحة النظام الأساسى للصندوق المذكور؛
وعلى مذكرة الإدارة العامة لترخيص صناديق التأمين الخاصة بالهيئة المؤرخة فى 16/ 3/ 2017؛

قـرر:

مادة أولى - يُسجل صندوق الرعاية الصحية للعاملين بديوان عام وزارة التربية والتعليم وأسرهم - ومقره الرئيسى: ديوان عام وزارة التربية والتعليم - 12 شارع الفلكى - باب اللوق - القاهرة، بسجل صناديق التأمين الخاصة بالهيئة برقم (946) ويكون للصندوق شخصية اعتبارية مستقلة.
مادة ثانية - الغرض من إنشاء الصندوق: تقديم خدمات رعاية صحية وعلاجية للأعضاء وفقًا لأحكام نظامه الأساسى.
مادة ثالثة - الاشتراكات:
1 - اشتراك شهرى بواقع خمسين جنيهًا تشمل تغطية جميع المزايا العلاجية طبقًا للمادة (11) وذلك للعضو المشترك و(الزوج/ الزوجة) واثنين من الأبناء حتى الانتهاء من التعليم أو بلوغ سن (21) عامًا أيهما أقرب.
2 - دفعة تأسيسية بمبلغ 33589826 جنيهًا (فقط ثلاثة وثلاثون مليونًا وخمسمائة وتسعة وثمانون ألفًا وثمانمائة وستة وعشرون جنيهًا).
ويلتزم أعضاء الصندوق المعارون أو الحاصلون على إجازات خاصة أو بدون مرتب بسداد الاشتراكات المستحقة عن هذه الفترة مثمرة بعائد استثمار سنوى لا يقل عن متوسط العائد المحقق على أموال الصندوق.
وفى حالة تأخر العضو عن سداد قيمة الاشتراكات لمدة شهرين متتاليين، يتم إخطاره عن طريق الصندوق بخطاب مسجل مصحوب بعلم الوصول بضرورة السداد والمبلغ الواجب قيامه بسداده تفصيلاً، فإذا لم يقم العضو بالسداد فى فترة غايتها شهر من تاريخ الإخطار تنتهى عضويته بالصندوق وتسوى حقوقه وفقًا لذلك.
مادة رابعة - (المزايا الطبية):
تقديم الخدمات الطبية التالية:
أولاً - الحد الأقصى لقيمة الخدمات الطبية المقدمة سنويًا لا يجاوز إجمالى المساهمة السنوية والاشتراكات المحصلة خلال ذات السنة المالية بالإضافة إلى العائد المتحصل من استثمار أموال الصندوق خلال السنة نفسها بعد خصم المصاريف الإدارية وفى حال زيادة التكلفة يتم تحصيل اشتراك إضافى من العاملين.
ثانيًا - المزايا العلاجية:
1 - الكشف الطبى لدى أساتذة واستشاريين وأخصائيين بعياداتهم الخاصة والعيادات الخارجية بالمستشفيات المتعاقد معها بموجب خطاب تحويل من طبيب الإدارة الطبية أو الأفرع المختلفة، على أن يكون بحد أقصى (10) مرات خلال السنة للفرد الواحد.
2 - إجراء الفحوص الطبية (التحاليل والأشعات) فى معامل التحاليل ومراكز الأشعة والمستشفيات المتعاقد معها بموجب خطاب تحويل.
3 - العلاج الطبى داخل المستشفيات المتعاقد معها بالدرجة الأولى العادية بموجب خطاب تحويل للمستشفى.
4 - العمليات الجراحية بالمستشفيات المتعاقد معها بالدرجة الأولى العادية بموجب تحويل وتشمل: (الجراحات العامة - المسالك البولية - جراحات العظام - النساء والتوليد - الأنف والأذن والحنجرة - جراحات الأورام - جراحات المناظير - جراحات المخ والأعصاب - جراحات الصدر).
5 - علاج الأسنان بأنواعه المختلفة (عدا التقويم والتركيبات بأنواعها وزرع الأسنان).
6 - علاج أمراض العيون دون العدسات اللاصقة والليزك (كشف رمد وكشف نظارة فقط).
7 - العلاج بالعناية المركزة بالمستشفيات المتعاقد معها.
8 - العلاج الطبيعى بموجب تحويل بناءً على توصية طبيب متعاقد معه.
9 - العلاج الكيماوى والإشعاعى وعلاج الأورام بالتردد الحرارى بموجب تحويل.
10 - القسطرة التشخيصية أو العلاجية لشرايين القلب.
11 - يتم صرف العلاج بصفة دورية للأورام فقط فى ضوء تقرير طبى من طبيب متعاقد معه موضحًا الإصابة بالمرض والحاجة إلى تكرار العلاج شهريًا، على أن يتم مراجعة هذا التقرير واعتماده من خلال اللجنة الطبية، على أن يتم تجديد هذا الإجراء كل ثلاثة أشهر فى ضوء نتائج الفحوص اللازمة للوقوف على مدى تحسن الحالة أو ثبات الحالة.
ثالثًا - الحالات المستعصية:
يتم تحديد هذه الحالات وإقرارها من خلال اللجنة الطبية مثل: (عمليات زرع الأعضاء - القلب المفتوح - الفشل الكلوى - العلاج الكيماوى -... إلخ) ثم عرضها على مجلس إدارة الصندوق لتقدير مساهمة الصندوق وفقًا لكل حالة، وميزانية الصندوق بحد أقصى 25 ألف جنيه لكل عضو سنويًا.
رابعًا - الخدمات الطبية التى لا يغطيها الصندوق ولا يوجد استثناءات فيها:
1 - التحاليل والأشعات والأدوية بأنواعها التى يطلبها طبيب غير متعاقد معه.
2 - العلاج الطبى والجراحى فى مستشفى غير متعاقد معه.
3 - علاج السمنة الدوائى أو الجراحى والعلاج بالإبر الصينية والعلاج بالأوزون.
4 - الفحص الطبى الشامل.
5 - الفحوصات المطلوبة للراغبين فى (الزواج والعمل والسفر) والشهادات الطبية.
6 - وسائل تنظيم الأسرة بما فيها اللولب.
7 - علاج العقم عند الرجال والنساء وجميع فحوصاته وطرق الإنجاب الحديثة مثل: (أطفال الأنابيب والحقن المجهرى).
8 - علاق الإدمان - المهدئات - الفيتامينات إلا إذا كانت علاجية - أدوات التجميل - أدوية التخسيس - أدوية علاج سقوط الشعر - أدوية منشطات الحمل - أدوية أمراض الذكورة.
9 - العمليات الجراحية ذات الصبغة التجميلية عدا التشوهات الناتجة عن حوادث بسبب الخدمة.
10 - اختبار كثافة العظام.
11 - التركيبات الصناعية للأسنان.
12 - العدسات اللاصقة للعينين والمحلول الخاص بالعدسة وتصحيح عيوب النظر بالليزر ورسم القرنية والنظارات الطبية.
خامسًا - الأحكام العامة:
1 - يقصد بأسرة العضو المشترك فى تطبيق أحكام هذا النظام (الزوج/ الزوجة واثنين من الأبناء حتى الانتهاء من التعليم أو بلوغ سن الـ 21 عامًا أيهما أقرب).
2 - يتم الاستفادة من مزايا النظام بعد مرور ستة أشهر من تاريخ الانضمام.
3 - يستمر الأعضاء فى أداء اشتراكات الصندوق والحصول على المزايا المقدمة منه مدى الحياة.
4 - يجوز للصندوق الاستعانة بإحدى شركات إدارة الرعاية الصحية لتغطية جزء أو كلً من المزايا المنصوص عليها عاليه.
سادسًا - إجراءات تقديم المزايا الطبية:
( أ ) انتهاء الخدمة بسبب الوفاة:
إذا كان انتهاء الخدمة بسبب الوفاة، يتوقف الصندوق عن تقديم الخدمات الطبية وتنقطع صلة العضو بالصندوق.
(ب) انتهاء الخدمة أثناء فترة الإعارة أو الإجازات الخاصة أو بدون مرتب:
فى حالة انتهاء الخدمة أثناء فترة الإعارة أو الإجازة بدون مرتب تقدم المزايا الطبية طبقًا لأحكام النظام الأساسى مع خصم الاشتراكات المحددة طبقًا للنظام الأساسى للصندوق وفى مواعيدها المقررة وفى حالة التأخير عن سداد الاشتراكات يتم تجميد عضويته وفقًا لما تقرره لائحة النظام الأساسى للصندوق طبقًا لأحكام المادة (8) من هذا النظام.
(جـ) انتهاء الخدمة بسبب النقل دون طلب العضو:
يجوز للعضو بناءً على طلب منه خلال ثلاثة أشهر من تاريخ انتهاء الخدمة الاستمرار فى عضوية الصندوق وسداد كامل الاشتراكات المحددة طبقًا لأحكام المادة (8) من النظام الأساسى والاستفادة من المزايا الطبية المقدمة طبقًا لأحكام النظام الأساسى.
مادة خامسة - تاريخ تحصيل الاشتراكات وحساب المزايا اعتبارًا من 1/ 8/ 2016
مادة سادسة - يُنشر هذا القرار فى الوقائع المصرية، ويُعمل به من اليوم التالى لتاريخ النشر، وعلى الجهات المعنية تنفيذه.